Sostenibilidad de la Sanidad Pública, ¿soluciones, propaganda o intereses?

La semana pasada el Consejo Interterriotorial de Salud anunció una reforma integral del actual sistema de financiación de fármacos y un paquete de medidas que vienen a desglosarse en una mesiánica nota de prensa que el propio ministerio titula “La reforma que garantiza la sostenibilidad de la Sanidad Pública”, poco después de publicar el ahorro de más de 7.000 millones de € en sanidad y adelantar un nuevo modelo de copago en función de la renta. Queda así detallado un supuesto plan de planificación de ahorro y reestructuración de los servicios públicos que, en teoría, ayudará a sanear una situación complicada tanto en lo organizativo como en lo económico.

[Durante la realización de este artículo se ha publicado el desarrollo de estas medidas en el BOE, por lo que intentaremos dar un repaso a los principales puntos y dilucidar su impacto a distintos niveles. Estas modificaciones, que aúnan desde la atención a la población extranjera al aumento del copago farmacéutico merecen ser evaluadas detenidamente].

Turismo sanitario e inmigrantes:

A partir de hoy, y según las declaraciones de la Ministra Ana Mato, recibirá atención sanitaria “sólo quién pueda demostrar realmente que vive en España, trabaja y paga sus impuestos”. Así queda detallado en el artículo 1 y 2 de la nueva ley, rompiendo la universalidad de nuestro SNS y el derecho a la protección de la salud recogido en nuestra constitución. En un principio se argumentó el gasto producido por la población extranjera y el denominado turismo sanitario, lo que suponía uno de los principales elementos de ineficiencia evitando un gasto que, el año pasado, se cifró en 917 millones de €. Sin embargo, el restringir la atención sólo a los que puedan demostrar su verdadera residencia en nuestro país también atañe a los inmigrantes ilegales, en este caso, más de 600.000 personas. Si bien se reserva el derecho de atención en los siguientes casos:

a) Urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.

b) Asistencia al embarazo, parto y postparto.

Estos servicios son de un mayor coste humano y técnico y, sin duda, la atención en estos niveles asistenciales resultará más cara que en los servicios ordinarios de nuestro SNS, como la atención primaria. Sin embargo, el mito de la sobreutilización por parte de los inmigrantes es un lugar común (y una falacia malintencionada) en este tipo de debate.

El mito infundado de la sobreutilización de los inmigrantes:

Existen varios estudios realizados en España que vienen a demostrar un menor coste de la atención de los procesos en población inmigrante y barreras de acceso a nuestro SNS. Detallamos algunos de los principales resultados (1) (2):

“Las causas de ingreso más frecuentes se deben a embarazo, parto y puerperio. El coste por ingreso es de 3.529€ para los españoles, 3.231€ para los de Europa-25 y 2.423€ para los del resto de los países. El coste medio por años de aseguramiento es de 263€ para los españoles, 217€ para los de Europa-25 y 219 €para los del resto de los países”.

 “En líneas generales, la población inmigrante utiliza con menor frecuencia que la española la mayoría de los servicios sanitarios. La consulta al médico general y la hospitalización constituyen los servicios sanitarios en que se ha encontrado una menor diferencia en su frecuentación entre ambas poblaciones, mientras que el médico especialista y los servicios preventivos constituyen los servicios sanitarios en que se ha encontrado una mayor diferencia. En la consulta al médico general y la hospitalización es donde los hallazgos son más heterogéneos, ya que algunos grupos de inmigrantes presentan una frecuencia relativamente alta en algunos ámbitos geográficos y una frecuencia relativamente baja en otros”.

¿Estas medidas tienen alguna función de ahorro verdadero? La escasa utilización de los servicios por este segmento de la población (600.000 personas) no motiva en absoluto esta medida.

Sigamos desgranado puntos, aumento del copago farmacéutico

Entre las principales medidas anunciadas, quizá la que ha supuesto un mayor eco mediático ha sido el aumento del copago farmacéutico, que acaba con la exención del pago de recetas por parte de los pensionistas y establece una financiación progresiva de los mismos (paga más quien más tiene). Se establecen 4 grupos en los que, a su vez, se habrá de diferenciar entre activos y pensionistas:

  1. Pensiones no contributivas y parados de larga evolución: exención de pago.
  2. Rentas anuales inferiores a 22.000€ (no obligación de declaración de la renta). Activos 40% y pensionistas 10% (hasta un máximo de 8€).
  3. Rentas anuales superiores a 22.000€ (obligación de declaración de la renta). Activos 50% y pensionistas 10% (máximo de 18€ mensuales para estos últimos).
  4. Rentas anuales superiores a 100.000€. Activos y pensionistas 60% (máximo de 60€ mensuales para estos últimos).

¿Se trata de un copago verdaderamente progresivo?

Imaginemos el ejemplo de un fármaco para el asma (fluticasona) que cuesta 16,03€ y dos personas en activo:, una declara 110.000€ anuales y otra 25.000€ (un 77% menos). Al acudir a la oficina de farmacia la primera paga 9,62€ y la segunda, 8,02€. Mientras que la diferencia de ingresos es de un 77%, en el pago del fármaco la renta más alta sólo paga un 10% más y a este nivel el efecto redistributivo es casi imperceptible.

A ello, habríamos de sumar, además, el efecto poblacional de la medida, es decir, habrá mucha más gente en el tramo medio o inferior de renta que en el tramo superior. Este efecto es más llamativo, si cabe, entre los pensionistas. De los mismos, más de un 20% tiene pensión no contributivas (menos de 360€ al mes) y estarán exentos de pago. Sin embargo, el resto (independientemente de su renta) habrá de pagar un 10%/60% con techos máximos de 8, 18 y 60€ mensuales en función de su renta. La variabilidad en este casos es profunda y los tramos que se han impuestos no reflejan una realidad bastante asimétrica: sólo el 0,2% de los pensionistas declaran más 100.000€  mientras que más del 54% cobran menos de 650€ mensuales (3).

¿Una medida justa? Aumentar el copago farmacéutico para disminuir el consumo de fármacos en determinados grupos tiene varias lecturas: abuso del paciente, irresponsabilidad del médico y posibles consecuencias.

1. El abuso de los ancianos. El ministerio asevera en su nota de prensa que la aportación de los pensionistas  “se ha considerado una medida necesaria, ya que consumen casi el 80 por ciento de los fármacos dispensados a través de recetas”, es decir, existe un uso abusivo por parte de los pensionistas y hay argumentos para demostrarlo (4):

  • Un estudio que comparaba el número de recetas entre pensionistas exentos de pago y aquellos que por pertenecer a MUFACE (sistema de aseguramiento funcionarial) sí lo hacían, demostró que el 70% de las recetas se concentra en un 20% de la población que está exenta de pago (pensionistas y beneficiarios); mientras que el mismo segmento de edad en MUFACE (donde la contribución es del 30%, tanto para pensionistas como para funcionarios en activo) se consume un 40% menos. (5)
  • El cambio de estado de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido: el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. (6) (7)

Estas aseveraciones podrían confirmar la necesidad de controlar el sobreconsumo de fármacos en los pensionistas, aunque antes deberíamos contestar otras cuestiones (y perspectivas) en relación a las consecuencias del aumento del copago farmacéutico y la correcta práctica clínica del principal responsable de la prescripción, el médico.

2. El principal responsable, el médico.

Una de las principales críticas al aumento del copago farmacéutico se sitúa sobre el escaso nivel de decisión que tiene el paciente sobre la medicación que le es prescrita (no olvidemos que el agente activo es el médico) y la variabilidad del proceso terapéutico según qué zonas geográficas.

En este contexto, un sensato artículo de Enrique Bernal y Vicente Ortún (8), destaca lo siguiente: en Atención Primaria el 32% de las prescripciones de antibióticos fueron inadecuadas, el 55% de las faringoamigdalitis fueron inapropiadamente tratadas y el 53% de los tratamientos para la osteoporosis estaban mal indicados. En cuanto a los resultados sanitarios, el 8% de los ingresos y el 10 por mil de las consultas sufrieron algún tipo de de efecto adverso (alrededor del 45% evitables) y el 12% fueron ingresos por problemas con la medicación (el 44% evitables).

Asimismo, no sólo hay procesos que, en general, se encuentran sometidos a unas dudosas medidas farmacológicas que, siendo ineficientes o no, pueden causar un peligro para el paciente, sino que el abordaje y manejo de distintos grupos de fármacos varía en función del área geográfica. Un estudio de la Revista española de Salud Pública llamaba la atención sobre ello: “una notable variabilidad entre áreas de salud en el consumo de medicamentos cardiovasculares junto a las más discretas variaciones en precio se traduce en grandes diferencias en el gasto poblacional”. La variación en el consumo de determinados fármacos es 17 veces superior según qué área de salud una vez eliminadas las diferencias de edad y sexo (9).

¿Resulta justo responsabilizar al paciente? El proceso de prescripción esta sometido a una gran variabilidad geográfica e individual, por lo que la primera medida habría de tender a uniformar criterios para el ahorro por parte de los médicos. Para terminar de ilustrar esta situación rescatamos el ejemplo anterior (extraído de un artículo del blog de Vicente Baos):

Utilizando fluticasona (16,03€) para tratar un proceso asmático generamos un gasto (según qué nivel de renta) de entre 9,62 y 8,02€ para el paciente.  Con la elección de un fármaco de eficacia equivalente, la budesonida (3,12€), habríamos generado un ahorro de más del 80%, mientras que el incremento del 10% del copago sobre el primero supone unos ingresos extra de, alrededor, un 20%.

Introducimos aquí un concepto que parece relegado al olvido: los copagos en función del coste-eficiencia de cada fármaco, como ya ocurre en Francia donde se paga entre el 30 y 100% del precio según la efectividad demostrada del tratamiento.

3. Las consecuencias:

No debemos olvidar en este análisis un breve repaso a las consecuencias del aumento del copago farmacéutico, hecho del que, por otro lado, se cuenta con una sobrada experiencia que ha tenido en cuenta sus efectos según la renta, el tipo de proceso o la cuantía de la subida de precios.

Uno de los estudios más completos en este ámbito (10), publicado en el año 2001 en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association), estudió los efectos de una subida del copago farmacéutico en una población de Canadá de más de 140.000 pensionistas y sus beneficiarios. Los resultados fueron los siguientes:

  1. El uso de medicamentos esenciales descendió entre un 9,12 y un 14,42%.
  2. El uso de medicamentos menos esenciales descendió aún  más, entre un 15,14 y un 22,39%.
  3. Estas reducciones se asociaron a un aumento de la tasa de complicaciones, que ascendió del 5,8 al 12,6% y del 14,7 al 27,6 dependiendo del grupo estudiado.
  4. El número de visitas a urgencias debido a la reducción del uso de medicamentos aumentó entre un 14,2 y un 54,2% dependiendo del grupo estudiado.

Por otro lado, en un artículo reciente (11) (2009), se estudió el efecto del aumento del copago farmacéutico sobre el consumo de antidiabéticos orales. En este caso, los resultados confirmaron lo que presentamos anteriormente:

Un aumento de 5 dólares (3,8€) en el precio a pagar por estos fármacos se tradujo en una probabilidad de adherencia terapéutica disminuida en un 15% y un aumento paulatino de la hemoglobina glicosilada (variable que sirve para el control de la glucemia a largo plazo).

Para concluir y reforzar estos resultados, hemos encontrado otros dos artículos. En el primero (12), publicado en la prestigioso Health Affairs, se concluye que la disminución del copago farmacéutico mejora la adherencia a tratamientos crónicos, lo que vendría a confirmar la correlación entre estos dos elementos. El segundo es, probablemente, el que recoge una mayor información con respecto a ello: se analizaron más de 160 artículos publicados entre 1974 y 2008. Los resultados, de nuevo, son contundentes (13):

  1. Un 85% de los estudios demostró la relación entre el aumento del copago farmacéutico y la disminución de la adherencia.
  2. En aquellos artículos que estudiaban el efecto de este aumento sobre los resultados en salud, la mayoría demostró un efecto negativo para la misma.

 

 Nos encontramos, pues, ante un panorama farmcéutico que se podría resumir en lo siguiente:

  1. Responsabilización del paciente sobre un proceso terapéutico ajeno; sometido a la voluntad prescriptora de un cuerpo médico que, con frecuencia, no cumple unos criterios mínimos de responsabilidad (formativa, microgestora o ético-moral) en su práctica clínica diaria.
  2. Disminución de los perfiles de adherencia terapéutica.
  3. Aumento de los ingresos hospitalarios.
  4. Impactos negativos en la salud (disminución de la supervivencia y control de patologías crónicas ) con una distribución asimétrica y una mayor carga entre las rentas más bajas (y enfermas).

Terminamos de perfilar este contexto con otras dos reformas que dejan entrever nuevas medidas de copago. En el texto del BOE, se detallan las prestaciones de cada una de las carteras de servicios ofrecidas y, en el caso que corresponde a la suplementaria (sometida a un copago parecido al de los fármacos), incluye dos novedades: material ortoprotésico y transporte sanitario no urgente. Por lo que tendremos que evaluar en un futuro las posibles consecuencias.

Aunque el texto del BOE anuncia medidas cuya eficacia habremos de evaluar en un futuro (central de compras nacional, desfinanciación de ciertos fármacos, etc.), hemos resuelto analizar de forma crítica los puntos que, a nuestro parecer, resultan más conflictivos.

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En líneas generales podemos aseverar que el principal cuerpo de reformas no obedece a ninguna evidencia científica y atenta contra los segmentos más desprotegidos de la población, correspondiendo a los intereses partidistas de una casta política que ya parece haber comprometido duramente el futuro de la salud ciudadana.

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(1)    Hernando Arizaleta L, Palomar Rodríguez J, Márquez Cid M, Monteagudo Piqueras O. Impacto de la inmigración sobre la asistencia hospitalaria: frecuentación, casuística y  repercusión económica. Gac Sanit  2009; 23(3):208-215.

(2)    16. Regidor E, Sanz B, Pascual C, Lostao L, Sánchez E, Días Olalla JM. La utilización de los servicios sanitarios por la población inmigrante en España. Gac Sanit. 2009;23 Supl 1:4-11.

(3)    Pensionistas, percepciones de pensiones y pensiones medias por sexo y tramo de pensión. Estadísticas tributarias 2010. Agencia Tributaria.

(4)

(5)    García CM. La prestación farmacéutica del mutualismo administrativo: balance y perspectivas. En: XXV Jornadas de Economía de la Salud. Barcelona: AES; 2005, pp.140-50.

(6)     Puig-Junoy J, Casado D, García G. L’impacte distributiu del financ¸ ament dels medicaments a Catalunya. Barcelona: Servei Català de la Salut. 2007. Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/archivos/farmacia/CAEIP/impactedistributiu finan med.pdf

(7)    Puig-Junoy J, Casado D, García G. L’exempció del copagament i llurs efectes sobre el consum de medicaments. Barcelona: Servei Català de la Salut. 2008. Disponible en: http://www10.gencat.net/catsalut/archivos/farmacia/CAEIP/copagament i impacte consum.pdf

(8)    Bernal-Delgado E, Ortún-Rubio V. La calidad del Sistema Nacional de Salud: base de su deseabilidad y sostenibilidad. Gac Sanit. 2010; 24:254-8. 3.

(9)    SANFELIX-GIMENO, Gabriel  y  GRUPO IUM-SNS et al. Análisis poblacional por áreas de salud de las variaciones en consumo, precio y gasto de medicamentos cardiovasculares en 8 comunidades autónomas, España, 2005. Rev. Esp. Salud Publica [online]. 2010, vol.84, n.4, pp. 389-407.

(10) Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons. JAMA. 2001

(11) Hunt J, Rozenfeld Y, Shenolikar R. Effect of patient medication cost share on adherence and glycemic control. Manag Care 2009; 18(7):47–53.

(12) Chernew ME, Shah MR, Wegh A, et al. Impact of decreasing copayments on medication adherence within a disease management environment. Health Aff. 2008:27(1):103-12.

(13) How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes: a literature review. P T. 2012 Jan;37(1):45-55.