Cuando éramos ricos: apuntes sobre lo que ocurrió en sanidad

La actual disparidad presupuestaria (también en términos de déficit/deuda) entre Comunidades Autónomas es un tema ominosamente frecuente, sobre todo en estos momentos en que los titulares de política nacional e internacional se han tornado en una suerte de envalentonada pretensión periodística que juega a gurú de la economía.

El problema de la financiación autonómica, sin embargo, resulta profundamente complejo y conviene abordarlo de forma relajada (más aún en términos de sanidad). Sin ir más lejos, en un estudio que comentábamos en este mismo blog se concluye “que gran parte del problema actual de déficit de las CCAA se debe al modelo de financiación y en particular al mecanismo de entregas a cuenta que incentiva una gestión procíclica de los presupuestos autonómicos” ; es decir, la financiación de nuestras regiones depende, en gran parte, de las previsiones en el balance ingresos/gastos. Por ello, una incorrecta planificación (o infraestimación del déficit -como ha ocurrido-) supone que determinadas autonomías calculen su presupuesto al alza (en connivencia, o no, con esa infraestimación). En sanidad esta situación tendría una dimensión más grave, puesto que el presupuesto que le dedican las distintas CCAA es el principal gasto. Para más información sobre este aspecto resulta oportuna la lectura del informe mencionado.

Por tanto una de las claves fundamentales para la planificación económica en sanidad es la determinación de los distintos factores que intervienen o modulan la demanda sanitaria.

Es bien conocido que el gasto sanitario en la última década ha venido acompañado de una floreciente economía que ha podido absorber una gran cantidad de trabajadores extranjeros y, al mismo tiempo, incrementar la oferta de servicios sanitarios. El objetivo de este artículo será determinar qué efecto ha tenido el  crecimiento económico en la última década sobre el gasto sanitario de cada una de las CCAA y, en particular, sobre el reparto del gasto sanitario en atención hospitalaria, farmacéutica y primaria.

Parece razonable comenzar por una pregunta básica (y al mismo tiempo muy complicada de responder), ¿qué factores determinan el gasto sanitario?

Los determinantes del gasto sanitario han sido ampliamente estudiados desde los años 70, si bien los resultados obtenidos destacan por su heterogeneidad y la distinta potencia que otorgan a cada uno de ellos. Haremos un breve recorrido por esta senda para que identifiquemos qué aspectos podrían ser dignos de estudio para una correcta planificación (y aprovechamiento) de los recursos sanitarios existentes.

Los trabajos de Kleiman (1) y Newhouse (2) pusieron de manifiesto la relación existente entre el crecimiento del PIB per capita y el aumento del gasto en sanidad. Desde entonces, la relación entre el nivel de renta y la demanda de servicios sanitarios ha sido continuo objeto de estudio. Si bien el peso que se le puede atribuir a este factor ha sido ampliamente discutido con posterioridad (3), comparando, al igual que hizo Newhouse, el incremento del PIB per capita y el gasto en sanidad (público y privado), podemos observar una previsible asociación:

Fuente: OCDE 2001 ; Revista eXtoikos: http://www.extoikos.es/numero5.htm

El gasto sanitario en nuestro país ha seguido una senda similar a la del PIB per capita durante las últimas décadas, aunque como podemos observar el divorcio entre ambos indicadores parece acentuarse a partir del año 2003 (poco tiempo después de que se terminara el proceso de tranferencias sanitarias a las CCAA). Así, el gasto público en sanidad se ha mantenido por encima del crecimiento del PIB desde entonces e, incluso, esta diferencia se ha acentuado, como es obvio, a partir de la recesión económica del año 2007.

Los distintos modelos econométricos que han medido la asociación entre PIB y gasto sanitario, son muy dispares en cuanto al valor que atribuyen a éste como motor impulsor de aquél (4). Sin embargo, el caso particular de España indica que la asociación entre PIB per capita y gasto sanitario (en el periodo 1972-2002) ha sido particularmente más intensa que en el resto de Europa (con una elasticidad renta-demanda de 1,82 vs 1,70). Se podría aseverar, por tanto, que el gasto sanitario en España se ha comportado como un bien de lujo, es decir, un servicio cuya demanda obedece muy estrechamente al poder adquisitivo del estado  y, por tanto, el aumento de su demanda está íntimamente asociado al mismo (5). En contra de esta hipótesis encontraríamos que el gasto sanitario público ha seguido aumentando aún a pesar de la recesión económica (si se comportara como un bien de lujo la disminución de poder adquisitivo vendría acompañada de una disminución de la demanda); aunque esta tendencia se está corrigiendo en los dos últimos años y podría confirmar la primera de las hipótesis.

Queda demostrado grosso modo que, en España, el crecimiento económico ha significado un creciente gasto en sanidad, pero ¿equivale eso a aseverar que se ha llevado a cabo una adecuada inversión?

Para responder a esta pregunta hemos analizado los distintos componentes funcionales del gasto sanitario en % con respecto a la variación del PIB para todas las CCAA en el periodo 2002-2009. Así podremos establecer si existe correlación entre crecimiento económico y las variaciones del presupuesto en sanidad, observando cuáles han sido las prioridades de los distintos gobiernos en un momento que se consideró de bonanza económica:

Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP) Serie 2002-2009 y Sistema de Cuentas Regionales INE

 Para el análisis de los distintos resultados que siguen se utilizará el mismo código de colores: azul, gasto hospitalario; verde, gasto farmacéutico y rojo, gasto en atención primaria.

Como se puede observar el periodo correspondiente a 2002-2009 ha supuesto, en términos de crecimiento económico, más inversión en atención hospitalaria, un mejor ajuste del gasto farmacéutico, que disminuye conforme aumenta el PIB per capita (aunque sigue siendo superior al de la media OCDE) y una nula correlación con el gasto en atención primaria (lo que vendría a confirmar que el desarrollo económico del país no se encuentra relacionado con una mayor inversión en los servicios primarios de salud).

Asimismo, se ha llevado a cabo un desglose por año para observar distintas tendencias (si bien éstas se han repetido con el patrón comentado para cada uno de los años) y por CCAA. Para ello hemos escogido los ejemplos de dos regiones muy por encima de la media en PIB per capita (Madrid y Cataluña), una que representa la media en España (Comunidad Valenciana) y otras dos que se podrían considerar representativas de las regiones con un nivel de renta inferior a la media, Andalucía y Castilla-La Mancha. A continuación se muestra la relación % gasto sanitario hospitalario, en atención primaria y farmacéutico vs PIB per capita de cada CCAA y una evolución de ese gasto funcional entre 2002-2009 comparándolo con la media estatal:

Un breve repaso a los resultados obtenidos en la muestra de CCAA evidencia un patrón que tiende a repetirse; el crecimiento del PIB per capita de cada una de las regiones se encuentra ha demostrado:

  • Una correlación positiva (aumento) del porcentaje dedicado a gasto hospitalario.
  • Una correlación ligeramente negativa (descenso) del porcentaje correspondiente a gasto farmacéutico.
  • Nula correlación con la inversión en AP.

De ello se puede deducir que el crecimiento económico en nuestro país no se ha traducido en una potenciación de la base fundamental de nuestro SNS. En este caso, las decisiones de tipo político y la persecución de objetivos a corto plazo, ha supuesto que durante el periodo en que se podría haber acometido una reforma estructural del sistema que permitiera su solvencia a largo plazo, se prefirieron políticas que, ciertamente, resultan más llamativas desde el punto de vista de la opinión pública.

No obstante, llama poderosamente la atención las significativas diferencias que se encuentran con respecto a gasto hospitalario y de atención primaria en función de cada comunidad autónoma. Veamos un ejemplo: para el año 2009, el gasto hospitalario en Madrid fue un 16,1% superior al de Castilla y León (65,9 y 49,8% respectivamente sobre el gasto sanitario total); mientras que en atención primaria estos papeles se invierten, siendo la inversión de Castilla y León 5,9 puntos superior a la de Madrid. Las desviaciones en el gasto funcional de las distintas comunidades son muy llamativas, oscilando en el periodo 2002-2009 entre el 4,25 y 3,51 para atención hospitalaria y 2,12 y 1,75 para atención primaria. Las diferencias demográficas, la variabilidad en la práctica clínica, así como el distinto manejo de tecnologías sanitarias o, incluso, la propia divergencia en cuanto a servicios disponibles, podrían explicar estas diferencias, si bien suponen cifras lo suficientemente dispares para indicar la necesidad de un mejor ajuste del presupuesto a criterios de equidad en atención sanitaria.

Fuente: La Atención Primaria de Salud en España y sus comunidades autónomas. Vicenç Navarro 2009

A colación de las diferencias observadas en Atención Primaria y su nula correlación con el crecimiento económico, el profesor Vicenç Navarro analizó el gasto per capita en AP de las distintas CCAA para el año 2004, encontrando una ligera mayor inversión en aquellos gobiernos que se sitúan dentro del espectro socialdemócrata (6). En cualquier caso, podemos observar que la relación asimétrica entre atención  primaria/hospitalaria (particularmente a nivel presupuestario), sigue siendo el principal problema estructural existente entre estos dos niveles asistenciales y por CCAA.

Con todo, resulta muy conveniente analizar la relación entre crecimiento económico e inversión sanitaria en el caso de Castilla-La Mancha. En nuestra región, el crecimiento económico sólo muestra una correlación positiva con el gasto farmacéutico, mientras que el hospitalario y de atención primaria permanecen estables o incluso tienden a correlacionarse de manera negativa (disminuyen). Por otro lado, la decidida inversión en infraestructuras sanitarias (nuevos hospitales y centros de salud) en nuestra región no se muestra en los gráficos, por lo que resultaría interesante incluirla para observar la tendencia en el presupuesto total de sanidad. Así, se podría concluir que, en términos de gasto funcional, Castilla-la Mancha no ha seguido ningún patrón relacionado con su desarrollo económico, lo que significa que, quizá, haya otros factores como el comentado que interfieren en una correcta interpretación de los resultados) o hayan intervenido otras variables de carácter demográfico o asistencial.

Como hemos podido comprobar, el panorama económico durante la última década ha conllevado más gasto hospitalario y una nula inversión en Atención primaria en un momento en el que se requiere lo contrario: mayores recursos para la atención de un modelo de enfermedad mucho más heterogéneo y complejo, escasamente definido (7, 8, 9) y en el que la atención al paciente debería responder a las claras determinaciones de tipo social que condicionan la salud de los individuos y poblaciones (10).

La realidad que acontece implica que, más allá de invertir en sanidad arbitrariamente, hemos de adecuar los recursos hacia aquellas actividades que realmente han demostrado mejorar indicadores como la mortalidad o la esperanza de vida. En este sentido, la atención primaria no sólo ha demostrado ser la herramienta más adecuada, como señalan algunos estudios clásicos (11), sino lo más eficiente para resolver la mayoría de los problemas de salud de la población. Un magnífico estudio de ello podrían ser los resultados de Knottnerus (12), que estimó la sensibilidad diagnóstica en atención primaria en torno al 90%, con un aumento hasta el 95% cuando el paciente accedía a la atención especializada. Este incremento, sin embargo, significaba disminuir el valor predictivo del diagnóstico del 50%, al 16%; lo que que explicaría que un aumento de la inversión en atención hospitalaria (a costa de la marginación periódica de la atención primaria) podría traducirse en un mayor incremento de los costes diagnósticos del proceso y posibles daños para el paciente.

Conjugando estas dos últimas reflexiones: cómo mejorar unos indicadores duros de salud que no responden a la inversión sanitaria y una atención que ha visto en el hospitalocentrismo una adecuada baza de apuesta política, resulta comprensible que España se encuentre entre los países con una mejor eficiencia sanitaria aún a pesar de la situación actual. El año pasado, el Banco de España publicaba el informe sobre “Eficiencia y Regulación en el gasto sanitario en los países de la OCDE” (13). En el mismo, mediante el método de análisis DEA se relaciona la producción en sanidad (medida por la esperanza de vida) con los inputs sobre esta producción (gasto sanitario y características socio-económicas de la población) en los países OCDE (datos correspondientes a 2010). Así, tal y como muestran los gráficos, España se encuentra entre los países más eficientes en términos de sanidad, teniendo un margen de maniobra realmente escaso para mejorar la eficiencia:

Fuente: Banco de España

Fuente: Banco de España

Nota: un país será eficiente si no puede producir más output (esperanza de vida) sin utilizar más inputs (recursos). Por lo tanto, un país eficiente tendrá un índice de  eficiencia unitario y el resto de países tendrán niveles de eficiencia siempre inferiores a la unidad.

¿Qué debemos deducir de ello? La solución más inteligente en términos de planificiación sanitaria y reducción del déficit público pasa por:

1- Mejorar la eficiencia de la atención hospitalaria, basando la práctica clínica en criterios de excelencia y evidencia científica disponible.

2- Redistribuir la inversión sanitaria hacia una atención primaria  infrapresupuestada.

3- Homogeneizar la inversión en sanidad, desarrollando presupuestos finalistas para las autonomías y estimando los principales determinantes de la evolución del gasto a este respecto.

4- Formar a los profesionales sanitarios en un modelo asistencial que tenga en cuenta la complejidad actual del proceso de enfermar, haciendo especial hincapié en el debate sobre las fronteras legítimas de la medicina y la interdependencia de numerosos factores, incluyendo los de índole social, en este proceso.

5- Fomentar y elaborar programas de atención sociosanitaria fuera del ámbito hospitalario que puedan hacer frente de forma sostenible a los problemas de salud de la población.

 

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(1) Kleiman, E. (1974): “The Determinants of National Outlay on Health”, en The Economics of Health and Medical Care. MacMillan, London.

(2) Newhouse, J.P. (1977): “Medical Care Expenditure: A Cross-national Survey”, Journal of Human Resources, vol. 12, págs.115 –125.

(3) Costa-Font J., Gemmill M., Rubert G. Re-visiting the Health Care Luxury Good Hypothesis: Aggregation, Precision, and Publication Biases? Health, Econometrics and Data Group Working Paper. University of York (2009).

(4) La financiación del gasto sanitario. Valoración del sistema de financiación medida de la necesidad relativa y equidad. Fundación BBVA. Informes 2010: Economía y sociedad.

(5) Albi, E.; González-Páramo, J.M. y Zubiri, I. (2009): Economía Pública I, Editorial Ariel, Madrid.

(6) Navarro, V. y Martín-Zurro A (2009): La Atención Primaria de Salud en España y sus comunidades autónomas. IDIAP Jordi Gol i Universitat Pompeu Fabra.

(7) Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit. 2006; 20(Supl 3):66-71.

(8)   Kaplan RM, Ong M. Rationale and Public Health Implications of Changing CHD Risk Factor Definitions Annual Review of Public Health. 2007; 28:321-44

(9) Miguel F. Factores de riesgo: una nada inocente ambigüedad en el corazón de la medicina actual. Aten Primaria. 1998; 22:585-9.

(10) Wilkinson R., Marmot M. (2003): Social Determinants of Health, the solid facts. 2nd Edition. World Health Organization.

(11) Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970–1998. Health Serv Res. 2003;38:831–865.

(12) Knottnerus J. Medical decision making by general practitioners and specialist. Fam Pract 1991;8:305-7.

(13) Hernández de Cos P. y Moral-Benito E. EFICIENCIA Y REGULACIÓN EN EL GASTO SANITARIO EN LOS PAÍSES DE LA OCDE. Documentos Ocasionales (2011) Nª 1107. Banco de España.