Alternativas reales frente a los recortes en sanidad.

En tiempos de crisis, ya sea por las limitaciones impuestas por la Unión Europea o el gobierno central y autonómico, los recortes en sanidad se han asentado como normal general en los principios de gestión sanitaria (tanto es así que la propia Organización Médica Colegial se ha manifestado preocupada al respecto). Sin embargo, la supuesta urgencia de estas medidas está justificando una serie de políticas presupuestarias que, además de despertar el recelo de los profesionales sanitarios, se ha demostrado menos eficiente, más cara y con un claro impacto negativo sobre la salud y bienestar de los pacientes.

Ello tampoco significa defender soflamas políticas en las que se pretenda mantener el gasto sanitario al ritmo de años pasados, no ya a expensas de un discurso económico demasiado manido y burdamente sometido a la argumentación política, sino también ignorando las numerosas ineficiencias (y alternativas) en la gestión 100% pública de recursos sanitarios. Merece la pena, por tanto, ahondar en algunos aspectos que amenazan la supervivencia de nuestro Sistema Nacional de Salud:

1. Más gasto no equivale a mejorar salud, la “Flat-Of-The-Curve Medicine”:

Como se puede comprobar en la siguiente figura, alcanzado un determinado gasto sanitario per capita, aumentar de manera gruesa la inversión en sanidad no mejora la salud de la población, de hecho, a partir de 600 dólares per capita los efectos son imperceptibles (1).

Relación entre gasto sanitario per capita (en dólares PPP) y esperanza de vida alcanzada.

Tanto es así, que EE.UU se encuentra a la cabeza y, sin embargo, su esperanza de vida se sitúa muy por debajo de lo que cabría esperar. Alcanzados determinados estándares en salud, sería pertinente focalizar la atención hacia una correcta cobertura de las necesidades de la población (fruto del desarrollo económico que ha permitido el aumento de la inversión en sanidad), esto es, atención a patologías crónicas, cobertura de las pensiones o mejora general del bienestar. Si bien es cierto que la gráfica también indica las dificultades en la mejora en la salud (la curva se hace plana), el momento actual apuntaría a reducir determinadas inversiones en sanidad para contener el impacto de la crisis en la población general invirtiendo en otra serie de medidas sociales.

2. ¿Qué ocurre cuando el Estado no invierte correctamente cuando se lo puede permitir? Parte I:

El caso de España merece un análisis a parte: durante los últimos años el crecimiento del gasto sanitario se ha mantenido por encima del crecimiento económico, generando un modelo de planificación que sobreestimaba la capacidad del sistema sin invertir decididamente en reformas estructurales que permitieran su solvencia y sostenibilidad a largo plazo (2). Si desglosamos el aumento del gasto sanitario de los últimos 30 años, podemos comprobar que la atención especializada se ha desarrollado (en términos de inversión) hasta alcanzar los niveles del resto de países UE (OCDE) y el gasto farmacéutico incluso los ha superado. La inversión en atención primaria, sin embargo, se sitúa, prácticamente, en el año 2001, al nivel de 1985 para los países UE OCDE (3).

Gasto comparado 1981-2001 España – UE (OCDE) en atención primaria, especializada y farmacia.

Podríamos concluir, por tanto, que la evolución del gasto sanitario no se ha correspondido con una adecuada distribución de los recursos disponibles, ayudando al desarrollo del ámbito hospitalario y farmacéutico en detrimento de la atención primaria, que atiende a un mayor número de pacientes, resuelve gran parte de la patología y se constituye como la base de nuestro sistema sanitario. La crisis económica actual exige intervenciones estructurales que garanticen la calidad asistencial y los máximos resultados en salud para la población.

Con respecto a este último aspecto, merece la pena destacar que España se encuentra por encima de la media OCDE en gasto farmacéutico per capita (4), suponiendo un 20% sobre el volumen total del gasto sanitario (muy por encima del gasto en atención primaria que, por ejemplo, se sitúa en torno al 16%) (5)

La distribución de recursos en nuestro sistema sanitario, no sólo se encuentra sometida a una incorrecta planificación por niveles asistenciales, sino que además adolece de una perspectiva que tenga en cuenta aspectos como la transición hacia un sistema que cada vez habrá de atender más patología crónica y mayor número de pacientes dependientes. Se calcula que aproximadamente un 25% de las personas mayores de 65 años padece más de una patología crónica que requiere tratamiento. Así, el 70% del gasto sanitario se encontraría asociado a enfermedades crónicas y más del 20% de éstas podrían ser atendidas en hospitales de media-larga estancia, cuyo coste se estima unas 6 veces menor (6). Como se puede comprobar, la inversión en infraestructuras hospitalarias de este tipo se encuentra claramente minusvalorada (7):

Cerraríamos así el segundo apartado que pone de manifiesto que el crecimiento y desarrollo de la sanidad en España no se ha visto acompañado de una correcta planificación que asegure su sostenibilidad a largo plazo, potenciando la atención especializada, incrementando el gasto farmacéutico y no atendiendo al envejecimiento progresivo de la población junto con el desarrollo socioeconómico de nuestro país.

3. ¿Qué ocurre cuando el Estado no invierte correctamente cuando se lo puede permitir? Parte 2 o deuda, impuestos y evasión fiscal:

Otro de los puntos clave para comprender la situación actual de la sanidad es la deuda que se ha generado entorno a ésta, una cantidad que en junio de 2011 se estimaba en 9.600 millones de euros (8). Esta cantidad, que en términos absolutos puede parecer desorbitada, constituye una cifra razonable en comparación con el descenso de los ingresos tributarios del Estado en los últimos años. Según un informe del Sindicato de Técnicos del Ministerio de Hacienda entre los años 2007 y 2010 los ingresos tributarios se han visto reducidos en 41.140 millones, un 20,5% de la recaudación fiscal global, pese a las subidas de impuestos, recorte de sueldos públicos y congelación de pensiones de los dos últimos ejercicios” (9).

La situación en comparación con nuestros vecinos europeos demuestra una clara disminución en el perfil recaudatorio de España, con un descenso claramente superior al del resto de países de nuestro entorno. A continuación se presentan dos gráficos que explican la evolución de los ingresos tributarios de algunos países para el periodo 2007-2009 y de la UE en su conjunto para 2000-2009:

Fuente: Taxation trends in the European Union 2011 Edition. Eurostat.

Evolución de los impuestos directos e indirectos en la UE, periodo 2000-2009. Fuente: Taxation trends in the European Union 2011 Edition. Eurostat

Como se puede apreciar, el volumen de impuestos (medido como % sobre la producción total -PIB-) de cada país tiende a una disminución progresiva en términos generales. Sin embargo, España se sitúa marcadamente por debajo de la media. Esta circunstancia, ligada a la desatención de las necesidades de un sistema que se podría haber beneficiado del desarrollo económico años atrás, ha supuesto a partir del estallido de la crisis financiera un panorama que, desde el punto de vista político y económico, está siendo aprovechado para desarrollar modelos que, como comentamos en artículos anteriores, resulta pernicioso a largo plazo.

Estos hechos vendrían a agravarse si tenemos en cuenta que la estimación del fraude fiscal en España se sitúa entorno al 23,3% del PIB, siendo el 3er país de la UE en volumen evadido (10).

4. La variabilidad en la práctica clínica empeora la calidad asistencial y podría encarecer los costes:

Diferencia gasto sanitario en la atención de misma patología por quintil.

En el año 2004, Fischer et al. llevaron a cabo un estudio en el comparaban pacientes con la misma patología en hospitales similares. Sus hallazgos constataron que hasta un 72% de los costes derivados de la atención no obedecían a mejoras en la calidad asistencial, siendo atribuibles a distintos procedimientos diagnóstico-terapéuticos, de evaluación y seguimiento. Este trabajo también demostró que los residentes en áreas de alto gasto sanitario recibían mucha más atención sensible a la oferta (la que determina un mayor catálogo de servicios): incluyendo un 50% más de días de hospitalización, casi el doble de tomografías computerizadas y resonancias magnéticas, o el triple de pruebas funcionales respiratorias. Asimismo, los residentes en las áreas de mayor gasto mostraban una (significativa) mayor mortalidad que los de las áreas en el grupo que tenía el gasto más bajo (11), la sobreutilización de herramientas de diagnóstico o tratamiento, además de ser más cara, podría contribuir a un mayor incremento de los riesgos sobre los beneficios.

El desarrollo del estudio de la variabilidad en la práctica médica en España no ha sido ajeno a estos resultados y algunos grupos de profesionales se han dedicado al mismo; es el caso del Grupo Atlas Variaciones en la Práctica Médica. A este respecto, destacaremos los resultados del informe Health Systems in Transition: España, Análisis del Sistema Sanitario 2010, confeccionado por algunos miembros de dicho grupo en colaboración con el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (12). Sintetizamos a continuación algunos ejemplos ilustrativos de los principales hallazgos de este informe:

a-Las hospitalizaciones evitables relacionadas con las complicaciones a corto plazo de la diabetes pueden ser hasta 12 veces más frecuentes en un área de salud que en otra, una variabilidad que, además, se ha incrementado con el paso de los años.

b-Los ingresos en hospitales de agudos debido a psicosis afectivas pueden ser 28 veces más frecuentes en un área que en otra.

c-Las diferencias entre hospitales (clasificados por tamaño) en el índice de eficiencia técnica son notables: el 26% de los hospitales con entre 501 y 1.000 camas eran, como mínimo, un 15% más ineficientes que el estándar (la eficiencia “media” calculada a partir del universo de ingresos que se han producido en los hospitales de la muestra). Asimismo, el 12% de los hospitales con entre 201 y 500 camas eran, como mínimo, un 25% menos eficientes que el estándar para el tratamiento de pacientes similares.

¿Qué significa, entonces, la variabilidad en la práctica clínica?

  • Una causa importante de desigualdad en la atención médica y, por lo tanto, una vulneración del derecho a la protección de la salud.
  • Una tendencia en la práctica de la medicina que, en algunos casos, se aparta de criterios basados en la toma de decisiones en función de la mejor evidencia científica disponible.
  • Mayor utilización de recursos en algunas zonas que se traducen en peores resultados en salud para los pacientes (incluso aumentando la mortalidad).
  • La posibilidad de mejorar la eficiencia en la práctica diaria de los médicos disminuyendo los costes (y el coste-oportunidad), sin alterar o incluso mejorando los resultados en salud y la calidad asistencial.

5. El gasto derivado de la medicalización se estima en 77.000 millones de dólares sólo en EE.UU:

Durante los años 70, el pensador Iván Illich reflexionó sobre la capacidad del médico para la definición de enfermedades y, más concretamente, sobre su papel en la construcción social de éstas. La figura del médico sería la encargada de establecer los límites de lo normal y catalogar determinados modos de actuación como enfermedades. Años más tarde, se acuñaba el término de medicalización como realidad práctica de la patologización de fenómenos fisiológicos absolutamente normales por parte de los médicos y así, se consideró que una parte importante de la población habría de estar medicada sin necesidad. Entre las principales causas se incluirían los trastornos de ansiedad, la imagen corporal, la disfunción eréctil, la infertilidad, la calvicie, la menopausia, el embarazo normal, la tristeza, la obesidad, los trastornos del sueño, los trastornos ligados al uso de sustancias o los trastornos conductuales. Uno de los ejemplos más grotescos de esta cara oscura de la medicina lo constituye un estudio publicado en el Journal of American Medical Associationen 1999, en el cual se afirmaba que la prevalencia de la disfunción sexual femenina era de un 43%. Afortunadamente, la presión ejercida por la comunidad científica permitió poner en duda dicho estudio (y posteriores) frenando la escalada de un proceso que apuntaba a erigirse en paradigma de la medicalización (13).

Existe un monográfico al respecto de la medicalización en la revista Public Library of Science-Medicine que desarrolla otros enfermedades sometidas a este fenómeno como el TADH o el trastorno bipolar. Se puede encontrar de forma gratuíta en el siguiente enlace.

Con el trascurso del tiempo a este fenómeno se le han sumado otros interesantes debates en el seno de la medicina, como considerar tratables factores de riesgo concretos para determinadas enfermedades o someter a estrictos criterios diagnósticos la historia natural de la enfermedado el proceso fisiológico. La propia labilidad de éste término constituye hoy día un ardiente debate entre profesionales sanitarios, tanto es así que, como reseña Kaplan, con la guías recientes de colesterol, hipertensión y glucemia, toda la población adulta virtualmente podría acabar recibiendo un diagnóstico de enfermo crónico (14).

En este sentido, Conrad et al. (15) han estimado el coste real de la medicalización en 77.000 millones de dólares, un 4% del gasto sanitario (las enfermedades cardiacas cuestan a los norteamericanos aproximadamente 56.700 millones y el cáncer, 39.900). Se trata, por tanto, de un gasto evitable nada desdeñable y que, por el contrario, podría impactar positivamente en la calidad de vida de la población.

Cerramos así otro capítulo de falsos mitos en la gestión médica. Tanto la escalada en el consumo de fármacos como la variabilidad en la práctica clínica (que consideramos en el punto anterior), habrían de ser abordadas de forma integral, considerando los procesos de medicalización, la definición de enfermedades o los procesos de elaboración de estudios científicos como puntos de partida para un aumento subrepticio y continuo del gasto sanitario.

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Dentro de la demostrada sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, son muchos los errores y fallos de planificación. Por ello, nos gustaría recalcar que cada uno de los problemas expuestos no es más que una alternativa que ha de tornarse incitativa para el cambio. La inversión en atención primaria, en programas de promoción de la salud y las políticas de disminución del gasto farmacéutico han de convertirse en los ejes vertebradores de las reformas sanitarias en momentos de crisis; al tiempo que la disminución en la variabilidad de la práctica clínica, la formación en gestión sanitaria y la búsqueda de la excelencia deberían actuar como vectores a través de los cuales implementar estas mejoras. No debemos olvidar, tampoco, que la base y aposento de estas ideas habría de encuadrarse en un decidido intento de acabar con la evasión fiscal, la disminución injustificada de determinados impuestos y el clientelismo político.

El actual debate sanitario, alejado de consideraciones técnicas como las que se han expuesto, se cierne en torno a una serie de medidas que no han demostrado ser más eficaces (cuando más caras) que las llevadas a cabo años atrás. Se hace imprescindible un diálogo abierto con los profesionales sanitarios y una mejora valiente de los criterios de meso y microgestión sanitaria. Es el momento de que los actores principales en la práctica médica tomen la voz y el papel director de una situación que no ha sido resuelta hasta el momento por los partidos políticos. Debemos convertir a los profesionales en dinamizadores de las decisiones en la gestión sanitaria y responsables últimos de la supervivencia de nuestro sistema nacional de salud.

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(1) Fuchs VR. Perspective: More Variation In Use Of Care, More Flat-Of-The-Curve Medicine. Health Affairs, 2004: doi: 10.1377/hlthaff.var.10

(2) Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. Rev Calid Asist. 2011;26(1):1—4

(3) Simó Miñana J. Gérvas Camacho J. Seguí Díaz M. De Pablo González R, Domínguez Velázquez J. El gasto sanitario en España en comparación con el de la Europa desarrollada, 1985-2001. La atención primaria española, Cenicienta europea. Aten Primaria 2004; 34: 472-481.

(4) OECD INDICATORS: Health at a Glance 2011.

(5) Sistema Nacional de Salud de España, 2010. Instituto de Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

(6) Informe FADSP: La sostenibilidad del sistema público, 12 propuestas para garantizarla.

(7) Estadísticas de establecimientos sanitarios en régimen de internado 2000-2008. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

(8)http://politica.elpais.com/politica/2011/06/08/actualidad/1307563393_725863.html

(9) REDUCIR EL FRAUDE FISCAL Y LA ECONOMÍA SUMERGIDA. UNA MEDIDA VITAL E IMPRESCINDIBLE PARA SUPERAR LA CRISIS. Sindicato de técnicos del Ministerio de Hacienda. http://www.gestha.es/archivos/informacion/monograficos/2011/reducir-el-fraude-fiscal-y-la-economia-sumergida.pdf

(10) The Influence of the economic crisis on the underground economy in

Germany and the other OECD-countries in 2010: a (further) increase. Friedrich Schneider.

(11) Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel, Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98

(12) Health Systems in Transition: España, Análisis del Sistema Sanitario 2010. Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud

(13) Ruiz-Cantero, María Teresa; Cambronero-Saiz, Belén

La metamorfosis de la salud: invención de enfermedades y estrategias de comunicación Gac Sanit. 2011;25:179-81.

(14) Kaplan RM, Ong M. Rationale and Public Health Implications of Changing CHD Risk Factor Definitions Annual Review of Public Health. 2007; 28:321-44

(15) Conrad, Peter, Thomas Mackie, and Attev Mehrotra. “Estimating the Costs of Medicalization.” Social Science and Medicine 70. (2010): 1943-47.

3 thoughts on “Alternativas reales frente a los recortes en sanidad.

  1. Paco Escobar Post author

    Me sorprendió no hace mucho tiempo leer en El País Semanal (2 de octubre de 2011) un artículo sobre hospitales con “buena salud”. Entre estos “hospitales de referencia” incluían al Hospital General de Ciudad Real. En una de las comunidades autónomas más pobres del estado, con un servicio de salud poco menos que en la quiebra, según sus nuevos gestores, ese hospital “moderno”, con “quirófanos inteligentes”, en “un lugar de excelencia”.

    En la época de bonanza económica se optó por invertir en hospitales, los de excelencia, pero también los más modestos. Así, no muy lejos de Ciudad Real, podemos seguir una ruta que nos lleva de pueblo en pueblo, hospital a hospital: Villarrobledo, Tomelloso, Manzanares, Valdepeñas, Alcázar…). Construir hospitales, y luego mantenerlos: hipertrofia de plantillas, planes especiales de gestión de listas de espera….
    Ya en esa época de bonanza, el daño que se estaba haciendo a la sanidad pública era muy serio, dejando a la Atención Primaria olvidada en esta fiebre expansiva. Y aquí se plantea el verdadero talón de Aquiles de la sanidad: la cuestión de la equidad. Porque es muy difícil superar la, descrita por Tudor Hart en los años 70 del pasado siglo, ley de cuidados inversos, que subraya el hecho de que el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida. Qué duda cabe que muchas personas han podido beneficiarse de las prestaciones de esos hospitales, pero por cada uno de ellos cuántos recursos se habrán derrochado en exploraciones y tratamientos innecesarios, y por el contrario cuantos pacientes que pudieran haberse beneficiado satisfactoriamente de los mismos no han tenido acceso a ellos.
    Frente a los desequilibrios que plantea la asistencia hospitalaria, la Atención Primaria es muchísimo más accesible, con una capacidad resolutiva de alrededor del 90%. Muchos problemas de salud se atienden de forma indistinta en hospitales o atención primaria, pero ésta lo hace a un coste muchísimo menor.
    Es hora de gestionar por procesos: quién puede ocuparse de qué problemas y a qué precio. Solo así la Atención Primaria ocupará el lugar que le corresponde y garantizaremos la sostenibilidad del sistema público de atención a la salud

  2. Jose Post author

    Me gusta mucho el artículo, es difícil encontrar (en internet y sobretodo en la prensa) reflexiones estructuradas y sobretodo referenciadas hoy en día. Los gráficos apoyan muy bien el texto.

    Como pegas, que no aparezca el nombre del autor (soy partidario del asociacionismo pero no del corporativismo, y por lo que declaráis en vuestro “quienes somos”, vosotros también estáis en contra de esa faceta de los agentes políticos y sindicales) y la conclusión: si los profesionales deben ser los directores del sistema, entonces apoyamos que los tecnócratas gobiernen en detrimento de la democracia, como ha ocurrido en Italia o Grecia. ¿queremos eso?

    Para terminar, felicitaros por el enorme esfuerzo que requiere realizar una defensa madura de cualquier cosa, más aún si es algo tan valioso como un sistema sanitario público. Gracias por vuestro trabajo.

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