El pasado 27 de enero, el consejero de Sanidad y Asuntos Sociales, José Ignacio Echániz, daba más detalles sobre el proceso de incorporación de la gestión público-privada en Castilla-La Mancha en una entrevista concedida a Sanidad Privada, una publicación del grupo Sanitaria 2000.
En la misma, adelantaba que van a “utilizar distintos sistemas”, en concreto el modelo PPP (Public Private Inciative) y PFI (Private Finance Iniciative), para mejorar la eficiencia en la gestión de 7 u 8 hospitales de la región, sin concretar cuáles.
¿Por qué PPP y PFI?
La Unión Europea, en su tratado fundacional, establece una serie de artículos en referencia al control presupuestario y estabilidad del euro, implantando un techo de déficit presupuestario del 3% sobre el PIB, lo que significa que los gobiernos no pueden “deber” en un año más del 3% de lo que producen.
Paralelamente, se establecen nuevos modelos para la provisión de servicios públicos que esquivan este tipo de limitación. El sector privado asume la iniciativa de construcción y gestión de determinados servicios públicos por un periodo de tiempo estipulado (PFI) o, directamente, se le adjudica la gestión y provisión de servicios a cambio del pago por parte de la administración de una cantidad variable estipulada mediante contrato (PPP). Por último, la deuda contraída entre administración y empresa privada no forma parte del cómputo para el cálculo del déficit, por lo que no afecta al techo de gasto del 3% que comentábamos.
¿Qué condiciones se establecen para que no compute como deuda?
El Sistema Europeo de Cuentas Económicas Integradas es el modelo de cálculo que utiliza la Unión Europea para el cuantificar la deuda y el déficit público, de modo que vela porque los contratos PFI/PPP obedezcan a criterios que garanticen la viabilidad presupuestaria del proyecto. Para ello es necesario que:
- El socio privado asuma los riesgos de construcción.
- El socio privado asuma los riesgos de demanda o disponibilidad, es decir, que se atenga a los precios convenidos con la administración pública por la provisión de servicios y población atendida.
Así, otra de las supuestas ventajas de este modelo es que permite una previsión más ajustada de los gastos al transferir los riesgos de inversión a la empresa privada. Por otro lado, como ya comentamos, sería posible asumir grandes proyectos en infraestructuras y servicios sin comprometer los topes de deuda.
¿Qué ocurre con la sanidad?
El modelo de implantación sanitaria PPP/PFI se puede establecer, grosso modo, como un continuo basado en la concesión cada vez mayor de servicios sanitarios a cambio de la construcción de infraestructuras sanitarias o su gestión:
Así, se procedería al pago anual de una cantidad fija que vendría a responder a los costes de construcción y cada uno de los servicios extra que se le concede al capital privado.
La Comunidad de Madrid y la Comunidad Valenciana, fueron las pioneras en este tipo de modelo, pero, ¿cuál es la experiencia previa?
La Comunidad de Madrid ha llevado a cabo dos Planes de Infraestructuras (04-07 y 07-11) que significan una gran reforma en sanidad. Ambos suman la construcción de 12 hospitales y más de 50 centros de salud mediante colaboración público-privada.
Sin embargo, aludiendo a un plano estrictamente económico, el modelo PFI/PPP supone retrasar el pago de la deuda asumiendo un interés variable en función de los costes y, además, riesgos derivados de la infraestimación de los beneficios por parte de la empresa privada Ejemplo de ello fue la carta que la “Asociación de Empresas Constructoras de Ámbito Nacional” envió el pasado mes de abril a la Consejería de Madrid exigiendo el pago de 80 millones de € en sobrecostes de construcción y explotación de los nuevos hospitales). (1)
En términos generales, la construcción de hospitales PFI/PPP en Madrid supone un pago 7 veces superior al que habría asumido la Comunidad si no hubiera recurrido a dicho modelo.
Fuente: IInforme sobre la Sanidad en la Comunidad de Madrid. FADSP (2009) y elaboración propia a partir de datos oficiales de la Comunidad de Madrid. Véase notas al pie.
Además, los costes se multiplican en el nuevo Plan 07-11 entre dos y tres veces con respecto al periodo anterior, Hospitales de Móstoles, Torrejón y Collado Villalba.
La Comunidad Valenciana, por su parte, llevó a cabo proyectos PPP que, hoy por hoy, dan cobertura en sanidad al 20% de su población total (2); es lo que popularmente se ha dado en conocer como “Modelo Alzira”.
En éste, conocido internacionalmente por los ventajosos beneficios que aporta a la inversión privada (3,4), se otorga una cantidad fija “per capita” a un grupo de empresas (UTE) que se encarga de la construcción, gestión y provisión de servicios sanitarios a toda un área de salud. Sin embargo, las pérdidas en los primeros años (1 millón de euros el primero, 900.000 el segundo, 450.000 el tercero y 2,27 millones el cuarto) obligaron a la UTE a renegociar los contratos con la Comunidad Valenciana, aumentando el valor de la capitación e incluyendo, también, la gestión y servicios de Atención Primaria (5). El esquema paradigmático lo constituye el hospital de Alzira, cuyos contratos vendrían a estar resumidos en la siguiente figura:
Fuente: elaboración propia a partir de informes de Ribera Salud.
Como se puede apreciar, antes de que expirase el primer contrato (y finalizara la inversión acordada de 61 millones de €) se firmó un segundo que incrementaba el precio base per capita un 53,82% más, privatizaba la atención primaria del área correspondiente y, por otro lado, aumentaba la concesión en otros 20 años. Esto supuso un claro revés para las previsiones de la comunidad y supuso el fracaso de un primer modelo, que no encontraría una solución aceptable en el segundo.
Los resultados que ofrece la UTE (Ribera Salud) dicen ahorrar más de un 25% el gasto sanitario per capita (3). Sin embargo, obvian incluir que se excluyen del contrato el gasto farmacéutico ambulatorio, las prótesis, el transporte sanitario y la oxigenoterapia (6), por lo que el gasto sanitario per capita anunciado es claramente superior al que muestra en sus estudios:
Fuente: elaboración propia a partir de resultados ofrecidos por Ribera Salud e Instituto Valenciano de Estadística. Véase notas al pie.
Al aplicar el gasto farmacéutico per capita de la Comunidad Valenciana al modelo Alzira se demuestra que, de media, resulta un 9,83% más caro que el del resto de la Comunidad (excluyendo, además trasporte sanitario, prótesis y oxigenoterapia -por lo que está cifra estaría infraestimida-).
Para finalizar el análisis económico, destacar que es la propia Unión Europea quien ha descartado la inversión de la Comunidad Valenciana como computable fuera de su deuda pública, puesto que la negociación de contratos, la disminución del gasto y la transparencia en la gestión del modelo Alzira no han cumplido con los criterios del SEC95. El propio director del área de Mercados de Capitales del Instituto Valenciano de Finanzas, Nicolás Jannone, se hacía eco de la notica, los hospitales en concesión “han supuesto mayor endeudamiento y más déficit”, ya que según los criterios de Eurostat, que fija los modelos a aplicar, el operador privado no asume riesgos financieros y los de construcción tampoco estaban claros.
¿Una respuesta para Castilla-La Mancha?
La gestión público-privada es más cara: lo ha demostrado la experiencia previa en otras comunidades como Madrid y Valencia. La motivación del déficit y la deuda regional, el cumplimiento de los criterios de estabilidad fijados en el tratado de Maastricht o la reciente reforma de la constitución, no son argumentos de peso que justifiquen su implantación.
Por otro lado, el emprender proyectos que reconvierten la deuda pública (fruto de la inversión en servicios de carácter social) en privada, sólo favorece el pender de financiadores privados sujetos al mercado, con lo que el pago a los acreedores queda sujeto a fluctuaciones en los tipos de interés, encareciendo el coste en tiempos de crisis. Como comentábamos en un post anterior, el pago de la deuda por el modelo PFI en Reino Unido significó que los contribuyentes pagaran 1 billón de libras extra (7).
Asimismo, el modelo PFI/PPP no ha demostrado una reducción clara de las listas de espera, ni aumentar la satisfacción de los pacientes. Este resultado es similar si comparamos los índices de salud de la población atendida mediante este tipo de concesiones, si bien esto será motivo de próximos artículos.
En definitiva, la gestión público-privada no es más barata que la pública, endeuda al Estado a largo plazo y encarece los costes. El ahorro en sanidad beberá de las fuentes de recortes laborales y de servicios, recortes que influirán directamente en la calidad asistencial e impacto en salud de la población. La falta de información y de un adecuado estudio previo demuestran otra vez los intereses partidistas de un derecho fundamental, la salud.
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Nota al pie-.
a. Las fuentes consultadas para los nuevos hospitales de Madrid han sido las siguientes: Reuniones del Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid. Notas de prensa 1, 2 y 3.
b. Las fuentes consultadas para calcular el gasto sanitario per capita del grupo Ribera Salud frente al resto de la Comunidad Valenciana han sido:
1- Gasto per capita del grupo Ribera Salud: The search for low-cost integrated healthcare. The Alzira model from the region of Valencia. NHS European Officeare
2- Cálculo del gasto farmacéutico per capita 2007-2010. Instituto Valenciano de Estadística. Datos sobre gasto farmacéutico del sistema sanitario público y padrón municipal continuo.
(3) The search for low-cost integrated healthcare. The Alzira model from the region of Valencia. NHS European Office.
(4) CAPITAL INVESTMENT FOR HEALTH. Case studies from Europe. Observatory Studies Series No. 18. European Observatory on Health Systems and Policies.
(5) http://www.elpais.com/articulo/madrid/precedente/rescate/Alzira/elpepiespmad/20110510elpmad_6/Tes
(6) Tarazona Ginés, E; Rosa Torner, A de; Ferrer, M Marín. Publicado en Rev Adm Sanit.2005;3:83-98. Disponible en: http://www.saludygestion.com/archives/ALZIRA.pdf
(7) O’Dowd A. PFI projects cost the taxpayer an extra £1bn at the height of the credit crisis. BMJ 2010;341:c7125
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